Les indus, une procédure contradictoire ou un acte automatique ?

Au quotidien, presque tous les masseurs kinésithérapeutes sont concernés, à un moment ou à un autre, par ces procédures de réclamation d’indus. Cela pourrait devenir encore plus vrai, au vu de certaines procédures, qui ignorent toutes les règles en la matière.

Les masseurs kinésithérapeutes, des spécialistes honnêtes sauf pour les indus ?

Avec un sous-titre aussi évocateur, il ne s’agit pas d’affirmer, que tous les masseurs libéraux ne font jamais aucune erreur, mais bien de dénoncer l’approche hautaine et contestable des Caisses d’Assurance Maladie. En théorie, et nous allons voir ci-dessous qu’il ne s’agit que de théorie, une procédure d’indu(s) doit obligatoirement être contradictoire, et ainsi donner la possibilité au masseur kinésithérapeute de se justifier, voire d’expliquer les faits qui lui sont reprochés.

Pourtant aujourd’hui, certaines de ces procédures de réclamation d’indu(s) sont effectuées sans respect de cette obligation et remettent même en cause le secret médical, auquel les MKDE sont soumis. Plusieurs syndicats dénoncent ces agissements contestables des Caisses d’Assurance Maladie. Sans entrer dans les détails des exemples défendus par ces syndicats, il nous fallait évoquer ce sujet, qui peut concerner, aujourd’hui ou dans les mois à venir, tous les masseurs kinésithérapeutes.

Un contrôle autoritaire et mené en toute discrétion

Pour mieux comprendre cette nouvelle manière de faire de certaines caisses d’Assurance Maladie, prenons un exemple fictif, en soulignant que ce dernier repose sur une histoire bien réelle cette fois-ci, qui s’est déroulée au cours du second semestre 2016. Un masseur kinésithérapeute prend en charge un patient. La prescription indique une rééducation des membres inférieurs avec rééducation de la marche.

Le MKDE va donc effectuer son bilan, et en fonction de ce dernier, il va prodiguer les soins nécessaires. La rééducation nécessite un travail de la coordination motrice et de l’équilibre. En pratique, le kiné va donc facture son bilan (AMK8.1) et ses actes (AMK8 + IFA).

Pour respecter ses obligations, le kiné effectuera, en fin de traitement, la télétransmission de la feuille de soins et de la prescription (SCOR). C’est au cours d’une télétransmission ultérieure, que le kiné est surpris d’apprendre, via un retour Noemie, une retenue d’honoraires. Mis à part le montant de la retenue, le kiné de dispose d’aucune information supplémentaire. Il est tenu d’appeler pour obtenir l’explication de cette décision. Par téléphone, on lui explique : « Votre cotation est erronée, vous avez coté AMK8+IFA alors qu’il faut coter AMK6+IFA ».

La difficulté pour les masseurs kinésithérapeutes de se défendre

Ce n’est que quelques jours plus tard, que le MKDE recevra un courrier avec le détail de la décision le concernant. On est donc bien loin de la procédure contradictoire, qui aurait dû être appliquée. Il ne s’agit pas de juger, si l’erreur est réelle ou totalement injustifiée. On peut néanmoins s’étonner de la rapidité de la Caisse d’Assurance Maladie à prendre une telle décision. Le kiné est jugé coupable d’une erreur et cette dernière est immédiatement « récupérée » financièrement parlant, comme si l’avenir du système de santé en dépendait. De son côté, le kiné ne dispose de l’information qu’une fois que le dossier est « soldé » définitivement auprès de la Caisse. Une éventuelle réclamation du MKDE serait traitée avec bien moins d’empressement.

D’autre part, doit-on rappeler, que seul le contrôle médical de la Caisse concernée peut contester la cotation d’un masseur kinésithérapeute par rapport à la prescription originelle. Or, la lettre reçue par notre kiné est signée d’un agent comptable et ressemble plus à une notification qu’à une contestation médicale. On peut légitimement douter que le service de contrôle médical se soit associé au travail de cet agent comptable. La question du secret médical se pose donc alors en ce qui concerne SCOR. Les prescriptions transmises en bonne et due forme par les masseurs kinésithérapeutes sont-elles accessibles par tous les agents de la Caisse, même par ceux qui n’y sont pas habilités ? Cet exemple pose bien d’autres questions, comme celle liée au respect du délai de deux mois pour contester une procédure d’indu pour le kiné… Mais l’affaire pose aussi une problématique bien plus inquiétante, que nous tenions à souligner ici.

Avec ce type de procédure express de « récupération » d’indus (on ne peut plus parler en la matière de réclamation, puisque le kiné n’est informé qu’à posteriori) ne risque-t-on pas de se diriger vers une automatisation totale de ces procédures ? Un logiciel ou quelques algorithmes décideraient, sans aucune intervention humaine, de la conformité de la facturation des kinés au regard des prescriptions transmises. La question fait peur et pourtant.

Et vous, avez-vous déjà été confrontés à ce type de procédure express ? Que pensez-vous de cette manière de faire ? Craignez-vous qu‘on se dirige dans un avenir plus ou moins proche vers cette automatisation avancée ?