Indus CPAM : la sérénité des kinés en question ! 

Comme toutes les autres professions libérales de santé, les kinés libéraux peuvent être confrontés à une procédure en réclamation d’indus. Aussi stressante soit-elle, cette procédure doit cependant être abordée avec calme et sérénité. Alors autant adopter les bonnes habitudes le plus tôt possible sans ressentir la menace de cette épée de Damoclès.

Les indus, quelle menace pour les kinés libéraux et pour tous les professionnels de santé ?

Qu’ils soient masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers, médecins, les professionnels de santé exerçant en ville se doivent de gérer eux-mêmes leur facturation. Ils doivent donc respecter les règles du Code de la Santé publique (CSP) et les autres obligations qui leur sont faites en la matière. La facturation des kinés libéraux s’appuie en grande partie sur la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). À la suite de l’avenant 7 de la convention des masseurs-kinésithérapeutes, cette NGAP a été profondément revue, notamment pour mieux décrire les actes de ces professionnels de santé.

 

Pour facturer les soins prodigués (et donc pouvoir se faire rembourser par l’Assurance Maladie, les mutuelles de santé ou par les patients eux-mêmes), le kiné libéral utilisera donc l’association lettre-clé / coefficient tel qu’il est défini dans les textes officiels. Il en ira de même pour les différentes majorations existantes et / ou pour la facturation des frais de déplacement. En d’autres termes, cette facturation pourrait donc apparaître aisée et rapide, puisque découlant de l’application d’un texte. Et pourtant, les kinés libéraux peuvent se tromper par suite d’une mauvaise interprétation des textes ou d’une incompréhension, voire, dans certains cas rarissimes, d’une volonté de frauder.

Ce sont ces erreurs de facturation, qui déclenchent les procédures en réclamation d’indus auprès de ces kinés libéraux. La procédure vise alors à récupérer les sommes indûment perçues par le professionnel de santé.

 

Les procédures en réclamation d’indus, une épée de Damoclès sur la tête des masseurs-kinésithérapeutes ? 

 

Dès lors que l’Assurance Maladie considère qu’une prestation payée aux kinés libéraux (et plus généralement à tout professionnel de santé) n’était pas dû, elle en réclame le remboursement. Tout kiné libéral peut donc faire l’objet d’une telle procédure, qu’elle résulte d’une plainte d’un patient, du constat (par l’Assurance Maladie) d’une facturation atypique, d’un contrôle administratif, voire d’un contrôle médical (procédure strictement encadrée par la loi). Dans tous les cas, l’Assurance Maladie va alors dresser la liste des sommes, qu’elle estime avoir indûment versé au professionnel, afin d’en obtenir le remboursement et éventuellement une réparation.

 

Les procédures peuvent varier selon la nature de la saisine des services de contrôle. Le plus souvent, avant la notification officielle, un entretien préalable sera organisé avec le professionnel de santé, afin d’identifier les raisons pouvant expliquer ces indus.
Toujours est-il, que recevoir une lettre recommandée informant de l’ouverture d’une telle procédure constitue toujours une épreuve usante et stressante pour le professionnel de santé. Quel que soit l’indu identifié, il devra consacrer du temps à se défendre face à une administration, qui ne manque pas de moyens pour parvenir à ses fins.

 

Pour les autorités publiques, les contrôles des professionnels de santé en général et des kinés libéraux en particulier représentent une nécessité, puisque ces professionnels sont considérés, par la Cour des Comptes, comme les principaux responsables de la fraude aux prestations sociales (Rapport de la Cour des Comptes. Octobre 2020). Dans ces conditions, il a été décidé d’intensifier les contrôles d’activité afin de récupérer les indus d’une part, mais aussi de décourager les potentiels « fautifs » d’autre part. À ce titre, il faut souligner que le quantum des pénalités (applicables en cas d’indus) a été significativement augmenté, de 50 à 70 % (Article L.114-17-1 du Code de la Sécurité Sociale).

 

 

 

Parce que le contrôle des kinés et des autres professions de santé est devenu une priorité pour les autorités publiques, ces dernières se sont dotées de moyens pour rendre celui-ci plus efficient. Des algorithmes garantissent ainsi d’identifier plus rapidement les facturations atypiques ou encore les facturations excessives des professionnels de santé. Plus ciblés, les contrôles de l’Assurance Maladie impliquent par conséquent davantage de procédures contentieuses. Les conséquences pour les kinés peuvent être lourdes : remboursement des indus avec une estimation des fraudes supposées sur les 3 dernières années, condamnation à une pénalité, voire à une amende pouvant doubler les sommes concernées, déconventionnement provisoire…

Comment gagner en sérénité en évitant les indus à rembourser ? 

Dans une grande majorité des cas, ces indus mettent en évidence une « erreur » ou une « incompréhension » du kiné. La fraude en tant que telle ne concerne qu’une infime minorité des cas. La Délégation nationale de la lutte contre la fraude définit cette dernière comme étant « une irrégularité ou une omission commise de manière intentionnelle au détriment des finances publiques ».

Dans la réalité, la majorité des procédures en réclamation d’indus mettent en lumière des erreurs de facturation concernant :
•    La cotation des actes : cela renvoie à la complexité qui peut apparaître à la lecture de la NGAP,
•    Le non-respect de certains protocoles de soins : cette non-conformité peut expliquer un indu lorsqu’un acte réalisé ne répond pas à ces protocoles,
•    Un nombre de séances supérieur à celui autorisé et/ou prescrit,
•    L’absence de justification (médicale) pour la réalisation d’un soin,
•    Une erreur administrative, principalement liée à la saisie des informations du patient
•    …

 

Sécurisez votre facturation et exercez en toute sérénité

Certes, il n’existe pas de règles précises pour faire disparaître la menace d’une telle procédure. En revanche, quelques règles simples vous assurent de pouvoir attester de votre bonne foi et donc de l’absence de la volonté intentionnelle de frauder :

•    La bonne connaissance de la NGAP et de son utilisation reste la base. Cela nécessite également une veille permanente et une formation régulière pour rester informés des évolutions en la matière. Enfin, consultez régulièrement vos relevés d’activité et les éventuelles observations de votre caisse d’Assurance Maladie
•    La bonne tenue des dossiers patients, en prenant soin de conserver les prescriptions, les dates et heures d’interventions, les justificatifs…. L’Assurance Maladie pourra étudier votre activité sur les 3 dernières années, alors ne comptez pas uniquement sur votre mémoire,
•    L’optimisation du suivi administratif de votre activité, en garantissant notamment l’enregistrement correct des données de vos patients (identité, numéro de sécurité sociale…)
•    L’utilisation d’un logiciel kiné vous facilitera une facturation conforme à toutes ces exigences,
•    …

 

Si nul n’est censé ignorer la loi, cela ne vous impose pas de devenir un expert de la NGAP et de la facturation kiné. Aussi, vous disposez de nombreuses ressources (le blog de Topaze, les forums en ligne, les collaborateurs de l’Assurance Maladie joignables par mail ou téléphone…) pour trouver les réponses aux questions, qui vous taraudent.

La menace d’une procédure en réclamation d’indus ne doit pas constituer une angoisse au quotidien. Alors à vous de vous organiser pour ne plus y penser en permanence et pour vous concentrer sur l’essentiel : vos patients.